新しい緑内障薬

院長　廣辻徳彦

早いものでもう2月。年齢とともに月日が立つのを早く感じてしまうらしいですが、年の初めの3ヶ月は尚更です。今回は、昨年末に新しく販売された緑内障治療薬について書いてみます。緑内障にはいろいろのタイプがありますが、定義として「視神経と視野に特徴的な異常を生じ、眼圧を十分に下降させる治療で視神経の障害を改善もしくは抑制しうる眼の病気」ということができます。眼圧を下げる治療については、①点眼薬を使用する、②効きが悪ければ種類を変えるか追加をする、③それでも進行が止まらなければさらに薬の変更か追加をする、④点眼薬のみで十分な効果が得られなければレーザー下手術を考える、という流れになります。（緑内障についてはこれまでにも書いているので、過去のマンスリーもご参照ください。）
緑内障の点眼薬は数多くあり、現在使用されている代表的なものには以下の種類（名前は商品名）があります。
①プロスタグランジン（PG）関連薬：キサラタン、トラバタンズ、ルミガン、タプロス、レスキュラ
②β遮断薬：チモプトール、ミケラン、ベトプティック
③αβ遮断薬：ハイパジール、ミロル
④α1遮断薬：デタントール
⑤α2刺激薬：アイファガン
⑥炭酸脱水酵素阻害薬（CAI）：トルソプト、エイゾプト
⑦副交感神経刺激薬：サンピロ
⑧配合薬：ザラカム、デュオトラバ、タプコム（以上PG＋β）、コソプト、アゾルガ（以上β＋CAI）
同じ種類の薬剤には、多少の強弱はあるものの同じような効能・効果・副作用があります。しかし、これだけの種類があるのに、さらに治療薬が研究されるのは、上記の点眼薬だけではまだ十分に眼圧を下げられない（コントロールできない）場合があるからなのです。眼圧は眼の中で循環する房水という水の産生と排出に影響されているので、眼圧を下げるためには「房水の産生を抑制する」か「房水の排出を促進する」という作用が必要となります。上記の薬剤では、②、⑥が房水産生の抑制、①、④、⑦が房水排出の促進に働き、③、⑤が両方に作用します。
今回販売された薬は、商品名を「グラナテック」といい、Rhoキナーゼ（ローキナーゼ）阻害薬という新しい種類の薬剤です（ROCK：ロック阻害薬とも言います）。Rhoという物質は、もともと細胞の骨格というべきところを形作るアクチンや微小管というものに関連し、RhoキナーゼがRhoに働くと平滑筋が収縮します。Rhoキナーゼ阻害薬はRhoキナーゼの働きを妨げる作用を持ち、平滑筋を弛緩させます。血管に存在する平滑筋が収縮すると血液の流れが悪くなるので、くも膜下出血の後に生じる「血管のれん縮（収縮の強い状態）やそれにともなう脳虚血症状の改善」に対する薬として、Rhoキナーゼ阻害薬は承認されています。眼の中で、Rhoは房水の排水路である毛様体筋や線維柱帯に多く存在しています。ここにRhoキナーゼが働くと毛様体筋などが収縮して排出路から房水の流れが悪くなるので、Rhoキナーゼ阻害薬によって房水の排出を良くして眼圧を下げることが期待されているのです。
眼圧下降効果を考えると、緑内障点眼薬の第1選択はPG関連薬（①）で、第2選択薬はβ遮断薬（②）、CAI（⑥）、α2刺激薬（⑤）から選ばれます。さらに、眼圧下降の程度や副作用の有無、薬の数や点眼回数を減らすことを考慮し、③、⑤、⑧の薬を選択します。Rhoキナーゼ阻害薬は、セカンドラインとサードラインの中間ぐらいに位置することが期待されるのではないかと思います。副作用で一番目立つのは、「結膜の充血」です。点眼によって血管の平滑筋が弛緩するので、点眼後５分もするとかなりの充血が生じます。1、2時間でほとんど消失しますが、私自身が点眼した充血ぐあいをお示しします。左は点眼前、中は点眼後５分、右が点眼後１時間半です。
この薬の販売までには、研究を始めておよそ12年余りもかかっているそうです。薬としての評価はこれからですが、多くの人手と費用を費やしたはずで、開発に関わった多くの人の努力に敬意を表したいと思います。